Bei Verdacht auf eine Zöliakie sollte die Diagnose durch eine endoskopische Biopsie aus dem Zwölffingerdarm gesichert werden. Auch die Schleimhautveränderungen bilden sich unter Diät zurück, so dass eine verwertbare Probe nur bei ausreichender Glutenzufuhr gewonnen werden kann.
Die Biopsien werden im Rahmen einer Magen-Spiegelung entnommen, bei der mindestens 5 – 6 Proben aus verschiedenen Regionen des Zwölffingerdarms entnommen werden. Wichtig ist dabei auch die Entnahme einer Probe aus dem Bereich, der sich direkt hinter dem Magen befindet, dem so genannten Bulbus duodeni. Manchmal finden sich nur an dieser Stelle die Veränderungen der Schleimhaut.
Bei der histologischen (feingeweblichen) Untersuchung der Schleimhautbiopsate durch den Pathologen sollte bei Verdacht auf eine Zöliakie auf bestimmte Charakteristika geachtet werden. Die Entstehung des typischen Schleimhautbildes bei Zöliakie ist eine kontinuierliche Entwicklung. Sie reicht von einer Vermehrung der Entzündungszellen bei regelgerechtem Schleimhautaufbau (Marsh Typ1) hin bis zur kompletten Abflachung des Schleimhautreliefs (Marsh Typ 3c).
Besonders typisch ist dabei der Nachweis einer deutlichen Vermehrung so genannter intraepithelialer Lymphozyten (IELs), also der weißen Blutkörperchen in der Deckschicht der SChleimhaut.
Der britische Pathologe Michael N. Marsh hat als einer der ersten die Übergänge der Schleimhautveränderungen klassifiziert. Die verschiedenen Kategorien dienen zur Einteilung des Schweregrades der Schleimhautläsion (siehe auch Abbildung). Für eine Diagnose der Zöliakie wird üblicherweise wenigstens eine Veränderung der Schleimhaut nach Typ 2 gefordert und stellt ein wichtiges Kriterium dar, das zur sicheren Diagnose Zöliakie benötigt wird.
Marsh Typ 0: IEL < 40, Krypten normal, Zotten normal
Marsh Typ 1: IEL > 40, Krypten normal, Zotten normal
Marsh Typ 2: IEL > 40, Krypten hyperplastisch, Zotten normal
Marsh Typ 3a: IEL > 40, Krypten hyperplastisch, Zotten leicht verkürzt
Marsh Typ 3b: IEL > 40, Krypten hyperplastisch, Zotten stark verkürzt
Marsh Typ 3c: IEL > 40, Krypten hyperplastisch, Zotten fehlen ganz
Die atrophische Schleimhaut (Marsh Typ 4), die mit Narbengewebe durchsetzt ist, wie in der schematischen Zeichnung unten abgebildet, kommt so gut wie nie vor.
Erläuterungen:
IEL: weiße Blutkörperchen in der obersten Deckschicht der Schleimhaut
Krypten: Schleimhautvertiefungen
Zotten: Schleimhautfalten
hyperplastisch: verlängert
Schematische Darstellung der Veränderungen an der Darmschleimhaut entsprechend der Marsh-Klassifikation.
Vorsicht: Allerdings können sämtliche Veränderungen, die verdächtig für eine Zöliakie sind, auch bei anderen Erkrankungen gefunden werden. Daher spielen zusätzlich immer das Beschwerdebild, die Antikörperuntersuchung und das Ansprechen auf die glutenfreie Ernährung eine wichtige Rolle und im Einzelfall auch die genetische Untersuchung.
Folgende Kombinationen von Antikörpertest und Biopsie (Gesamt-IgA im Normbereich) sind denkbar:
- TTG-IgA- oder EmA-IgA-Antikörper erhöht, Biopsie mit Marsh 2oder 3 -> Zöliakie gesichert
- TTG-IgA oder EmA-IgA-Antikörper in der Norm, Biopsie mit Marsh 2 oder 3 -> unklare Situation, andere Möglichkeiten für Zottenveränderung abklären, Zöliakie möglich
- TTG-IgA- oder EmA-IgA-Antikörper erhöht, Biopsie mit Marsh 0 oder 1 -> potentielle Zöliakie oder Fehler bei der Probenuntersuchung oder bei der Antikörperbestimmung. In Absprache mit Patient / je nach Beschwerdebild sollte nach Möglichkeit noch keine glutenfreie Diät begonnen werden. Weitere Verlaufskontrollen der Antikörper und evtl. der Biopsie notwendig.